Een episiotomie, een chirurgische insnijding in het perineum (het weefsel tussen de vagina en de anus) tijdens de bevalling, was decennialang een standaardprocedure bij vrijwel elke vaginale bevalling. De gedachte was dat een gecontroleerde snede beter genas dan een ongecontroleerde scheur. Tegenwoordig weten we dat dit niet klopt: een episiotomie wordt alleen nog gedaan als er een duidelijke medische reden voor is. Dit artikel legt uit wat een episiotomie is, wanneer het wordt gedaan, hoe het herstel verloopt en wat er met jou is als je een scheurtje hebt gehad.
Wat is een episiotomie?
Een episiotomie is een chirurgische insnijding in het perineum, het weefsel tussen de vaginale opening en de anus, die wordt gemaakt tijdens de uitdrijvingsfase van de bevalling, vlak voordat het hoofd van de baby geboren wordt. De snede vergroot de vaginale opening en biedt meer ruimte voor de baby om geboren te worden.
Er zijn twee typen episiotomie:
Mediolaterale episiotomie: de snede loopt schuin naar opzij (naar de linkerkant, weg van de anus). Dit is de standaard in Nederland. Het risico op beschadiging van de anale sluitspier is kleiner dan bij de midline episiotomie.
Midline episiotomie: de snede loopt recht naar beneden, richting de anus. Dit is gebruikelijker in de Verenigde Staten. Het herstel is iets gemakkelijker maar het risico op het doortrekken van de snede naar de anale sluitspier is groter.
Wanneer wordt een episiotomie gedaan?
De internationale richtlijnen, inclusief die van de Nederlandse beroepsgroepen, zijn duidelijk: een episiotomie mag niet routinematig worden gedaan. Het wordt alleen aanbevolen als er een duidelijke medische indicatie is.
Indicaties waarbij een episiotomie overwogen wordt:
Foetale nood: als de hartslag van de baby daalt en de baby snel geboren moet worden, kan een episiotomie de uitdrijving versnellen. In die situatie weegt de urgentie op tegen het nadeel van de ingreep.
Stuitbevalling: bij een vaginale stuitbevalling kan extra ruimte nodig zijn voor de bevalling van het hoofd dat als laatste wordt geboren.
Instrumentele bevalling: bij een bevalling met vacuüm (ventouse) of tangverlossing (forceps) wordt soms een episiotomie gedaan om de instrumenten te plaatsen en de bevalling te begeleiden.
Ernstige perineum rigiditeit: bij een very stijf, niet-rekbaar perineum dat dreigt te scheuren op een ongunstige manier. Dit is een zeldzame indicatie.
Schouderdystocie: als de schouder van de baby achter het schaambeen blijft haken na de geboorte van het hoofd, kan een episiotomie in combinatie met andere manoeuvres ruimte bieden.
Geen indicaties (situaties waarbij een episiotomie doorgaans niet gedaan wordt): gewone vaginale bevalling zonder complicaties; langzame perineale rekking; grote baby op echoscopische meting alleen (foetaal gewicht op echo is geen indicatie); eerste bevalling (primipariteit is geen indicatie op zichzelf).
Hoe verloopt een episiotomie?
Als de beslissing is genomen om een episiotomie te doen:
Lokale verdoving: het perineum wordt ingespoten met een lokaal anestheticum (lidocaïne). Bij een epiduraal is het perineum al verdoofd. Tijdens een heftige perskracht kan de verdoving minder effectief zijn, de meeste vrouwen ervaren weinig tot geen pijn op het moment van de snede zelf omdat de huid sterk uitgerekt is.
De snede: met een schaar of scalpel wordt de snede gemaakt in de uitdrijvingsfase, op het moment dat het hoofd de vaginale opening het meest uitrekt. De snede is twee tot vier centimeter lang.
Hechten: na de bevalling en de geboorte van de placenta wordt de episiotomie gehecht. Dit wordt gedaan met oplosbare hechtingen (catgut of Vicryl) die niet verwijderd hoeven te worden, ze lossen vanzelf op in één tot drie weken. Het hechten zelf duurt vijftien tot dertig minuten.
Herstel na een episiotomie
De herstelperiode na een episiotomie duurt gemiddeld twee tot zes weken, afhankelijk van de omvang van de ingreep en de individuele genezing.
De eerste dagen: de wond is pijnlijk en gezwollen. Pijn bij zitten is gebruikelijk. Een zitring of donut-kussen kan de druk verlichten. Koude kompressen (een gewikkelde ijszak of gekoelde maandverband) verminderen zwelling en pijn in de eerste 24-48 uur. Paracetamol en ibuprofen zijn veilig na de bevalling, ook bij borstvoeding (op de gebruikelijke dosering); bespreek dit met de verloskundige of kraamverzorgende.
Hygiëne: spoel de wond na het plassen met lauw water (een spoelfles is handig) om irritatie door urine te voorkomen. Dep droog, wrijf niet. Verwissel maandverband regelmatig. Neem dagelijks een bad of douche. De wond hoeft niet met ontsmettingsmiddelen behandeld te worden, schoon water volstaat.
Bewegen: kort wandelen bevordert de doorbloeding en helpt bij herstel. Langdurig staan of zwaar tillen in de eerste weken vermijden. Kegel-oefeningen (bekkenbodemoefeningen) kunnen al vroeg worden begonnen, ze bevorderen de doorbloeding en het herstel van de bekkenbodem.
Ontlasting: de eerste ontlasting na de bevalling is voor veel vrouwen een angstig moment als ze een episiotomie of scheur hebben gehad. Zorg voor zachte ontlasting door voldoende te drinken en vezels te eten; zo nodig een mild laxeermiddel op advies van de verloskundige. Persen is niet nodig, houd een schoon washandje of maandverband zacht tegen de wond als je de prikkel voelt.
Seks: de meeste verloskundigen adviseren zes weken te wachten met penetrerende seks na een episiotomie of perineum scheur, om de wond de tijd te geven volledig te genezen. Wanneer je er klaar voor bent, is dat individueel, bespreek het met je partner en verloskundige. Gebruik bij hervatten van seks extra glijmiddel, want de hormonale veranderingen na de bevalling (met name bij borstvoeding) kunnen vaginale droogheid veroorzaken.
Terugkeer naar normaal: de meeste vrouwen voelen zich na twee tot vier weken significant beter. Sommige vrouwen hebben langer pijn, met name bij langdurig zitten of bij seks. Als de pijn na zes weken nog aanzienlijk is, ga dan terug naar de verloskundige of huisarts.
Complicaties van een episiotomie
Een episiotomie is een chirurgische ingreep en brengt risico’s met zich mee:
Infectie: tekenen van infectie zijn toegenomen pijn (na de eerste paar dagen in plaats van minder pijn), roodheid, warmte, zwelling en eventueel pus uit de wond. Koorts kan wijzen op een ernstigere infectie. Ga bij deze tekenen naar de verloskundige of huisarts.
Wondbreuk: de hechtingen kunnen losschieten, met name bij hevige ontlasting of inspanning. Bij een kleine wondbreuk geneest de wond doorgaans alsnog spontaan; bij een grotere opening kan opnieuw hechten nodig zijn.
Pijnlijke littekenvorming: het litteken van een episiotomie kan gevoelig of pijnlijk blijven, met name bij seks. Littekenmassage (het voorzichtig masseren van het littekenweefsel met een beetje olie, gestart na volledige genezing) kan de soepelheid verbeteren. De fysiotherapeut (gespecialiseerd in bekkenfysiotherapie) kan hierbij helpen.
Uitbreiding naar de anale sluitspier (derdegraads of vierdegraads scheur): in zeldzame gevallen breidt de episiotomie zich uit tot de anale sluitspier of het rectum. Dit is ernstiger en vereist nauwkeurig hechten door een gynaecoloog. Op lange termijn kan dit leiden tot anale incontinentie (onvrijwillig verlies van wind of ontlasting) als het niet goed is hersteld. Indien je na de bevalling merkt dat je moeite hebt met het ophouden van wind of ontlasting, meld dit dan direct aan je verloskundige of gynaecoloog.
Perineum scheuren: graden
Niet elke vrouw die scheurt, heeft een episiotomie gehad. Perineumscheuren worden ingedeeld in vier graden:
Eerstegraads scheur: alleen de huid van het perineum of de vaginale mucosa is gescheurd. Soms geen hechting nodig; soms twee à drie hechtingen. Geneest snel.
Tweedegraads scheur: de huid én het onderliggende spierweefsel (de perineale spieren) zijn gescheurd. Dit is de meest voorkomende scheur bij vaginale bevallingen. Hechting is nodig. Herstel vergelijkbaar met een episiotomie.
Derdegraads scheur: de scheur bereikt de anale sluitspier. Wordt onderverdeeld in 3a (minder dan 50% van de externe sluitspier), 3b (meer dan 50% van de externe sluitspier) en 3c (ook de interne sluitspier). Vereist nauwkeurig hechten door een gynaecoloog, vaak in de operatiekamer.
Vierdegraads scheur: de scheur gaat door de anale sluitspier én het rectale slijmvlies. Vereist herstel in de operatiekamer onder algehele of regionale anesthesie.
Derde- en vierdegraads scheuren zijn zeldzaam maar serieuze complicaties. Na een derde- of vierdegraads scheur is follow-up door een gynaecoloog en doorgaans ook bekkenfysiotherapie essentieel.
Perineum intact houden: kan dat?
Sommige vrouwen houden het perineum intact tijdens een vaginale bevalling, zonder episiotomie of scheur. Dit is het ideale scenario. Factoren die bijdragen aan het intact blijven van het perineum:
Warm kompres op het perineum tijdens de uitdrijving: een warme, natte doek die zacht wordt aangedrukt tegen het perineum tijdens het persen stimuleert de doorbloeding en de soepelheid van het weefsel. Dit is bewezen effectief in het verminderen van ernstige scheuren.
Langzaam persen en “ademen” van het hoofd: als de baby langzaam en gecontroleerd wordt geboren, en de vrouw niet geforceerd perst bij iedere contractie maar het hoofd laat “ademen” (een contractie wachten, niet persen), heeft het perineum meer tijd om te rekken.
Positie: sommige bevallingsposities zetten minder druk op het perineum, staand, zijligging of op handen en knieën, vergeleken met de rugligging.
Prenatale perineummassage: dagelijkse perineummassage vanaf week 34-36 (jezelf of je partner masseert het perineum met een beetje olie om het te rekken) is bewezen effectief in het verminderen van de kans op een ernstige scheur, met name bij vrouwen die voor het eerst bevallen.
Episiotomie en een volgende bevalling
Een eerdere episiotomie of perineum scheur heeft invloed op een volgende bevalling. Het littekenweefsel is minder rekbaar dan origineel weefsel, wat het risico op scheuren bij een volgende bevalling iets kan verhogen. Bespreek bij een volgende zwangerschap de eerdere bevalling en eventuele klachten met je verloskundige.
Na een derde- of vierdegraads scheur wordt bij een volgende bevalling zorgvuldig afgewogen of een vaginale bevalling haalbaar is of dat een electieve keizersnede te verkiezen is, dit hangt af van het herstel en de resterende functie van de anale sluitspier.
Wanneer naar de verloskundige of huisarts?
Raadpleeg je verloskundige of huisarts als je na een episiotomie of perineum scheur de volgende klachten hebt: toenemende pijn na de eerste drie à vier dagen (in plaats van minder pijn); tekenen van infectie (roodheid, warmte, pus, koorts); wond die open gaat; moeite met ophouden van ontlasting of wind; aanhoudende pijn bij seks na zes weken; psychologische klachten (angst, herbelevingen van de bevalling) die interfereren met het dagelijks functioneren.
Perineummassage: voorbereiding in de zwangerschap
Perineummassage is een techniek waarbij je het weefsel van het perineum, het gebied tussen de vaginaopening en de anus, regelmatig uitrekt en masseert in de weken voor de bevalling. Het doel is het weefsel soepeler te maken, zodat het tijdens de uitdrijving makkelijker meegeeft en de kans op zware scheuren of een episiotomie kleiner wordt.
Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat perineummassage, begonnen vanaf week 34 tot 36, de kans op een derde- of vierdegraadsscheur statistisch significant verkleint, met name bij vrouwen die voor het eerst bevallen. Bij vrouwen die al eerder hebben bevallen is het bewijs minder eenduidig, maar het schaadt ook niet.
Je kunt beginnen met perineummassage vanaf week 34 tot 36 van de zwangerschap. Eerder beginnen heeft geen bewezen voordeel. De aanbevolen frequentie is een tot twee keer per week, elke sessie vier tot vijf minuten. Meer is niet nodig en wordt ook niet aangeraden.
Hoe werkt het? Was eerst je handen goed. Gebruik een neutrale olie, zoals zoete amandelolie, zonnebloemolie of een speciaal daarvoor bedoelde perineummassageolie zonder geurstoffen of parabenen. Breng een duim of twee vingers tot het eerste kootje in de vagina, druk naar onderen in de richting van het perineum, en maak een zachte, uitrekkende beweging van links naar rechts. Je voelt een lichte spanning of branderig gevoel. Dat is normaal en betekent dat het weefsel wordt gerekt. Forceer niets en stop als het pijn doet.
Je kunt perineummassage zelf uitvoeren of samen met je partner. Sommige vrouwen vinden het makkelijker als de partner het doet, zeker later in de zwangerschap als de eigen bereikbaarheid afneemt. Bespreek het samen en doe het op een ontspannen moment.
Perineummassage wordt afgeraden als je een actieve vaginale infectie hebt, als er sprake is van placenta praevia, of als je verloskundige specifieke redenen heeft om het te ontraden. Twijfel je, vraag het dan gewoon bij de volgende controle.
Seksualiteit na een episiotomie of scheur
Na een episiotomie of een scheur is het begrijpelijk dat seks voorlopig het laatste is waar je aan denkt. Je lichaam heeft iets ingrijpends meegemaakt, de wond moet helen, en je hebt je handen vol aan de zorg voor de baby en het herstel. Toch komt er een moment waarop de vraag opkomt: wanneer kan dat weer, en hoe voelt dat?
Medisch gezien wordt aanbevolen om zes weken te wachten na een bevalling met een episiotomie of scheur. Dat is de minimumtijd die het weefsel nodig heeft om te helen. Maar zes weken is een richtlijn, geen groen licht. Hoe het voelt, bepaalt de timing. Sommige vrouwen zijn na zes weken klaar. Anderen wachten langer, soms maanden, en dat is volstrekt normaal.
Na een episiotomie of scheur kan seks anders voelen dan voorheen. Littekenweefsel is minder rekbaar dan het oorspronkelijke weefsel en kan een gevoel van strakheid geven. De ingang van de vagina kan smaller of strakker aanvoelen, of er kan een gevoelige plek zijn precies op de plek van de hechting. Dat is niet iets wat je verbeeldt, het is anatomisch verklaarbaar.
Hormonale veranderingen spelen ook een rol. Na de bevalling, en zeker tijdens de borstvoedingsperiode, zijn de oestrogeenspiegels laag. Dit kan leiden tot vaginale droogheid, waardoor het weefsel gevoeliger en dunner is. Gebruik een goede glijmiddel op waterbasis als je merkt dat droogheid een rol speelt. Dat is geen luxe maar een praktische oplossing.
Communicatie met je partner is in deze fase extra belangrijk. Geef aan wat prettig voelt en wat niet, en wees eerlijk als iets pijn doet. Niet alles hoeft direct volledig te zijn. Intimiteit kan ook bestaan zonder penetratie, en het is zinvol om samen opnieuw te ontdekken wat fijn is, zonder druk.
Als de pijn of het ongemak aanhoudt na drie tot zes maanden, is het tijd om dat te bespreken. Een bekkenboderfysiotherapeut kan helpen bij littekenbehandeling, het losser maken van verklevingen en het behandelen van vaginisme dat soms na een bevalling ontstaat. De huisarts of verloskundige kan doorverwijzen. Een seksuoloog kan een rol spelen als er ook emotionele of relationele drempels zijn.
Sommige vrouwen hebben jarenlang pijn na een episiotomie zonder dat ze daarvoor hulp zoeken, simpelweg omdat ze niet weten dat er behandeling mogelijk is. Weet dat chronische pijn na een bevalling niet iets is wat je moet accepteren. Er zijn goede behandelopties, en je hoeft er niet mee te leren leven.
Je lichaam heeft iets buitengewoons gedaan. De wonden die daarbij zijn ontstaan, zijn het gevolg van een bevalling, niet van een fout. Ze helen. En jij hebt de tijd en de ruimte om terug te vinden wat jou en je partner fijn voelt, in het tempo dat bij jullie past.
Een episiotomie of een scheur is iets dat jouw lichaam heeft gedragen om een nieuw leven te brengen. Dat is bijzonder, ook als het pijn heeft gedaan en het herstel langer duurt dan je had gewild. Wonden helen. Littekens vervagen. En als je moeite hebt met herstel of met hoe je je lichaam beleeft na de bevalling, zoek dan hulp. Een bekkenfysiotherapeut, een verloskundige die nabespreekt, een seksuoloog: ze zijn er voor precies deze situaties. Je hoeft het niet alleen te dragen.
De informatie in dit artikel is bedoeld als algemene voorlichting en vervangt geen medisch advies. Raadpleeg je verloskundige of gynaecoloog voor persoonlijk advies over jouw bevalling.
Veelgestelde vragen
De meest gestelde vragen over dit onderwerp